[摘要]我国在近些年来的司法实践中发现，医疗损害案件在不断递增，其中，因患者知情权引发的纠纷占有较大比例。不过在审理此类案件时，人民法院却面临着我国立法、制度和实践层面的诸多难点。以至于引起法学界和医学界的共同关注，并成为焦点问题——医疗法律问题。本文分析了当前我国患者知情权制度在理论、实务等方面存在的问题及成因，并提出了完善对患者知情权法律保护的具体建议。 [关键词]知情权医疗纠纷法律保护 患者的知情权与隐私权是医患关系中的两项重要的基本权利。不过，在医疗过程中，患者知情权与隐私权的行使却在很大程度上存在着困难和冲突。事实上，权利与权利的冲突不仅是司法实践中法官们所遇到的难题，同时，它也是学术界关注的焦点。 一、知情权概说 （一）知情权是什么 知情权（righttoknow）又称为了解权或知悉权。就广义而言，是指寻求、接受和传递的自由，是从官方或非官方获知有关情况的权利；就狭义而言则仅指知悉官方有关情况的权利。知情权的法律根据是宪法，也就是说，知情权是公民的宪法性权利。首先在宪法中明确规定这一权利的则是1949年实施的联邦德国基本法，该法第5条中规定，人人享有以语言、文字和图画自由发表、传播其言论的权利并无阻碍地依通常途径了解的权利。一般情况下，患者的知情权主要包括真实病情了解权、治疗措施和治疗方案知悉权、医疗风险知情权、医疗费用知晓权等，确立和保护患者的知情权是诚实信用原则在医疗关系中的体现，是患者“有效承诺”的前提，有利于患者主体地位的确立，也有利于规范医患双方的关系。 （二）患者享有哪些知情权 那么，患者享有哪些知情权？笔者归纳出以下几点：1，基本了解权；我国相关法律规定：患者有权知道自己的病情、诊断、治疗情况；2，医疗风险知情权；患者有权知道医师拟定给自己实施的手术、特殊检查、特殊治疗的适应症、禁忌症、并发症、疗效、危险性、可能发生的其它情况；3，治疗措施和治疗方案的知悉权和选择权；患者有权同意或者拒绝进行医师拟定的检查、治疗方案，在有多种治疗器械或多个治疗方案时，有选择权。4，其他权利：医疗费用知晓权；患者有权知道医院诊疗秩序和规章制度；知道看病时应尊重医护人员诊治权；知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续；知道发生医疗纠纷应当依法解决的相关程序。我国现行的《医疗事故条例》中明文规定了“病人有知情权”，病人有权要求充分了解病情与一切医疗措施。遗憾的是目前大多数医生尚不理解，未予重视。这也是现时医疗纠纷发生的重要原因之一。 （三）知情权所链接的义务 关于患者的知情权，《执业医师法》第22条明确规定：关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私是医师在执业活动中应履行的义务。由此可知，患者由对自己的病情和治疗措施享有知情权，相应的链接上了医师对患者的告知义务。即医师有依据相关法律、法规履行向患者进行告知的义务；有经患者同意后才可进行相关检查、治疗的义务；有解答患者对告知相关问题的义务；有告知避免患者产生不利影响的义务；在不宜或者无法向患者告知的情况下，有向患者近亲属或其它法律规定的关系人进行告知的义务。 但是，医师在对患者履行告知义务的时候，也要适度，要注意避免不利后果。《病历书写基本规范》第10条中明确规定，对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。同时，根据法律规定，为避免因手术签字而给患者造成不良影响，上述规范还规定，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。在手术过程中可能出现临时变更手术内容或方式的情况。在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意。医疗事故处理条例规定：“在医疗过程中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”执业医师法也有此规定。这包含两层含义：首先，医院必须确保患者的知情权；其次，医院确保患者知情权应当注意方式，避免不利后果发生。在某些特殊情况下，医护人员可选择适当的时机或方式，以避免对患者的疾病治疗和康复产生不良的影响，或向其近亲属介绍病情，视为对患者知情权保护的延伸。 二、医疗纠纷 （一）对医疗纠纷的法律界定 医疗纠纷是医疗机构因医疗过失致患者损害这一领域的民事赔偿诉讼。根据我国的法律和行政法规的规定，医疗纠纷可以分成两类：一类是因为医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件；另一类是非医疗事故侵权行为或医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。虽然这两类案件都与医疗行为有关，但发生的原因不同，前者致害的原因是以发生医疗事故为前提，后者致害的原因是不构成医疗事故的其他医疗行为过失。 （二）医疗纠纷产生的原因 随着医疗损害案件的日益增多，医疗纠纷已成为社会的热门话题。而从国内医疗事业的发展中究其原因，笔者认为主要有以下几点： 第一，我国人口基数大，而伴随着生活水平的提高，群众健康意识的增强，就医人数的大量增加，从而产生了大量的医患纠纷； 第二，由于法制观念的普及，人民维权意识的不断提高，使得更多的人懂得利用法律这一神圣的武器来维护自身的合法权益； 第三，在近些年的医疗体制改革过程中，某些医疗机构过度追求经济利益、加之管理制度的松散及追求形式，亦是导致医患纠纷增加的原因。 （三）医疗纠纷的司法处理 1、医疗纠纷的司法处理机制——举证责任倒置原则 所谓举证责任倒置，指基于法律规定，将通常情形下本应由提出主张的一方当事人（一般是原告）就某种事由不负担举证责任，而由他方当事人（一般是被告）就某种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。在一般证据规则中，“谁主张谁举证”是举证责任分配的一般原则，而举证责任的倒置则是这一原则的例外。2002年4月，最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下称《规定》）9月份正式实施，其中第四条第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，即医疗纠纷举证责任倒置。回顾《规定》实施以前，由于医疗过程技术性强，不对称，患者绝大多数情况下是处于不利地位的，在医疗纠纷案件中胜诉者很少，于是医患冲突在近年愈演愈烈。《规定》实施以来，取得了良好的社会效果，患者的生命和身体健康权利得到了法律的切实保护，医院、医生的传统心理定式被打破，医院的服务质量、技术水平、操作规范程度都有了质的提高，不断得到社会广大人民群众的认可。 2、对医疗纠纷的司法处理机制的意见 不过，也有人认为举证责任倒置会增加医疗机构的责任，导致医生趋利避害，影响了医务人员对医学新知探索的积极性。这在现实生活中确实容易存在，医生们由于对责任的畏惧，防止异常情况的出现，于是对患者的各种身体检查蜂拥而至。加之医生不轻易确诊，凡事都打太极，这个说“可能”，那个说“大概”，使患者在面对高额的结账单后对自己的病情仍然是一头雾水，其利益并没有受到真正的维护。这样，最终的受害者还是病患者。总而言之，给予医生多大的“自由裁量权”越来越成为一个难以解决的问题。这不仅需要提高医务人员自身的医疗道德，还要使其严格遵守有关规定和操作规范，同时医务人员还要尊重患者的知情权。而现实生活中医疗纠纷的矛盾有着复杂的原因，某些医学上的未知难题，就是医生也很难说清楚。单靠法律是不能全部解决的，它既有社会的原因，又有科学技术的原因，使得审判人员在审理此类医疗案件时遇到很多困难。为改进医疗纠纷处理机制，公平解决医疗纠纷，笔者认为可以从以下2种提升审判人员对医疗纠纷案件的司法认知能力上进行改进： （1）统一医疗案件的审理法官，即在医疗纠纷案件中统一由具备医学专家资格的审判员来组成合议庭进行审理； （2）若统一医疗案件中的审理法官难以实施，则可以统一医疗案件中的人民陪审员，即在医疗纠纷案件中统一由具备医学专家资格的人民陪审员来组成合议庭进行审理。 三、患者知情权的法律保护 患者知情权屡屡被侵犯，因患者知情权得不到保障而引起的医疗纠纷日益增多。这一问题也越来越受到政府相关部门，以及社会各界的关注。那么，患者的知情权究竟应该由谁来保障呢？ （一）为何患者的知情权会被侵犯？ 患者的知情权被侵犯的原因是多方面的。第一，由于缺乏足够的医学知识，患者通常处于弱势地位，需要做哪些检查以及用什么药，都由医生决定，而患者多半是无条件服从的。与此同时，人们有病都喜欢往大医院挤，造成大医院人满为患。而这些大医院的医生们一天接诊患者至少几十名，根本没时间给患者详细解释病情、治疗应该注意的事项等问题。来看病的患者往往是排了大半天的队，最后却被医生三言两语给打发了，致使不少患者糊里糊涂地看病，糊里糊涂地交钱。第二，患者的知情权被剥夺，专家认为还有更深层次的其他因素。首先在心理上，医生有着下意识的“隐瞒”基础——由于双方在上存在着强烈的不对称关系，使医生的隐瞒变得轻而易举。同时，在目前医疗管理的有关法规中，对这种隐瞒行为缺乏有效的监管和处罚。除非是治疗方案失败、病人疾病没有得到有效治疗而引起医疗纠纷，病人即使是花费极大代价换来病愈，也会因为病情的缓解而缺少追究的意识，无形中给这种“隐瞒”提供了很好的保护。其次，从心理学角度而言，一个人在患病的状态下，其主观判断力会相应地下降，心理和精神上的压力也会加重，既有强烈的恐惧，也会对医生有着强烈的依赖性。在这种心理优势下，医生们的“隐瞒”行为便变得太容易实现了。有的医生把患者当作门外汉，认为即使告诉他们也不能理解，“说了等于白说。”有时甚至于连治疗方案都没有告诉患者或家属。广州某三甲医院有一案例：患者是在手术的前一天，才从主刀医生递给他的“手术同意书”中得知实施该手术的风险。至于治疗的细节，包括检查、治疗、药品等项目，患者根本无从知晓每个项目的来龙去脉和具体缘由。至于需要多少治疗费用，需要治疗多长时间，患者更是“一问三不知”。由于存在着不对称的问题，医生与患者缺乏有效的沟通，患者治疗时总觉得自己很被动，该做什么不该做什么茫然无头绪，只能任由医生“摆布”。还有一些医生则出于对病人的反复询问和举棋不定感到不耐烦；此外，也有医生提出“让病人知道得太多，也许会因其不接受而错失治疗时机”。患者的知情权就在这种有意或无意的情况下被剥夺了。 （二）完善对患者知情权法律保护的几点建议或改革的方向 1、应进一步完善各种制度规范； 如果知情权仅仅限于对宪法的解释或者是一般性、原则性的规定，而没有上升为具体化的制度，那么它仍然是一种抽象性的权利，在了解权、选择权、请求权等方面的作用亦无从实现。要真正使其得到保障就必须使其具体化，制定医疗公开的制度，确立公开化的原则，明确知情权的对象，公民行使知情权的程序以及对知情权的限制等。 医方制度不够完善，管理不够规范。医疗人员对患者的病案记录是客观反映整个诊疗过程的原始资料，其书写应当慎重准确。而部分案件在质证中所反映出的病案书写不规范以及涂改、补记、漏记等现象较多，这些病案资料在诊疗过程中又实行由医院方单方保管，患者一旦发现涂改等现象，就会认为有暗箱操作和弄虚作假之嫌，就会对医院辩称的理由产生怀疑。在医疗器材方面，钢钉断裂等问题多年持续发生，是质量不好、安装不当还是患者未按医嘱休息？这是争论已久和亟待解决的一个问题。一些钢钉断在患者骨内，甚至是椎体内，确实给患者带来了较大的痛苦和担忧，医院应加强对钢钉质量的把关和解决技术上一些问题。无论是患者知情权的落实还是同意权的履行，我国医方都做得不够，医方没有下功夫去琢磨。目前，“同意权的实施是患者的权利还是患者家属的权利”？ 这样基本的问题，有很多医院管理者还搞不清楚，从而导致了五花八门的知情同意书签订方式的产生。这一点就足以说明，我国医疗机构面临着如何进一步完善各种制度规范，保证医疗质量得到提高的问题。如何保护患者的权益，这需要整体在观念上调整。医患沟通的有效性不是单靠一个知情同意书来体现的，这是个过程。现在有的地方在搞医患沟通制度，就是为了重建医患双方的信任。有了信任，所谓的知情同意才不是强方对弱方的强加！ 2，应明确规定侵犯患者知情权所应承担的民事责任。 据有关资料显示，约有75%以上的医疗伤害事故来自医院运作系统错误或制度设计的缺失，而另25%则是来自医疗人员疏忽或训练不足所致。因此，除从医疗系统和机构的运行机制缺陷中提高病人安全外，医务人员还必须本着谨慎的态度，遵照医疗法律法规和各项诊疗常规开展医疗活动，才能创建出一个较低风险的医疗环境，从预防差错、暴露差错和减少差错的后果等全方位地提高病人的安全。倘若医务人员未能依照医疗法律法规以及各项诊疗常规而开展医疗活动，则必须承担相应的民事责任。医方侵犯了患者知情权究竟应否承担法律责任，承担多大的赔偿责任，在当前没有法律明确规定的情形下，应根据具体情况区别对待。