X X X X 人民法院
民事调解书
（一审民事案件适） （XXXX）X民初字第XX号原告……（写明姓名或名称等基本情况）
被告……（写明姓名或名称等基本情况）
第三人……（写明姓名或名称等基本情况）
（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书样式相同）。
案由，……
……（写明当事人的诉讼请求和案件的事实）。
本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议；
……（写明协议的内容）
……（写明诉讼费用的负担）。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解协议经双方但是人签收后，即具有法律效力。 审判长XXX审判员XXX审判员XXXXXXX年XX月XX日（院印） 本件与原本核对无异书记员XXX
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