交通事故现场记录表
| 事故发生 地点状况 |
道路宽 | 限速 | 其他情况 | |||
| 路面 | 柏油 | （有或无）凹凸·干燥·湿滑·结冻·积雪 | ||||
| 交通 状况 |
车辆 | 混乱·多·稀疏·几乎无 | ||||
| 行人 | 混乱·多·稀疏·几乎无 | |||||
| 现场简图（详细记载） （请管理者填写以下事项） |
我方车 对方车 行人 发生前路线 发生后路线 |
|||||
| 司机状况 | 事故前一个月休假天数 | 休假结束至事故发生时的上班天数 | ||||
| 精神状况 | ||||||
| 道路状况 | ||||||
| 个性 | ||||||
| 事故记录 | ||||||
| 开车经验 | ||||||
| 其他 | ||||||
| 防止再度发生的对策 | ||||||
| 对该司机的 处理措施 |
||||||
损坏费用的负担 |
总修理费 | 元 | 修理厂商名称 | 电话 | ||
| 理赔及对方负担 | 元 | 保险公司名称 | 电话 | |||
| 本公司负担 | 元 | 责任人负担 | 元 | |||
| 备注 |
