五、特殊原因与系统目标

特殊原因有各种可能的解释，可能由各种原因所组成，如天气寒冷、不同的油品质所致、跑短程、不同的司机、负载较重、火星塞不良等所有的原因都被考虑过之后，只剩“火星塞”一项是唯一的可能。换.卜新的火星塞之后，里程数即提升到原有水准。

里程数的回复是否表示火星塞为问题所在呢?我们不确定，心中仅有一定程度的信心，因为不管特殊情形在任何车辆上发生，我们都会把火星塞列为可能原因之一。

所谓系统就是一组相互依赖的组成部分，通过共同运作以达成该系统的目标。

系统必须有目标，没有日标就不成系统。系统内的每一个人或每一件事物都必须对于该系统的目标有相当的认识目标必须包括对未来的计划，而事实上目标也是一种价值的判断。

系统内所有各个相依的组成部分，并不一定需要被明确地定义出或记录下来，有些成员只是很自然地做该做的工作。因此管理者必须了解系统内各组成部分之间的相关性以及系统内的人员。

系统不会自我管理，而必须有人来管理。西方企业界放任自流管理的结果，是各部门都变成自我独立、彼此竞争的独立利润中心，因而破坏了整个系统。

成功的秘诀在于各个部门之间彼此合作，朝向组织共同的目标努力。组织承受不起因部门竞争而带来的破坏。

管理者的职责，在于指导所有部门朝向系统的目标努力。首要的任务就是把事情理清，组织内每位成员都必须了解系统的目标，以及如何让自己的努力有助于日标的达成。每个人也都必须了解，一个团队如果成为自私、独立的利润中心，将会对于整个组织带来怎样的危险与损失。

无论任何组成，戴明博士主要建议的目标是长期下来让每个股东、员工、供应商、顾客、社区、环境，都要能获利。例如，对于员工来说，目标或许是提供他们良好管理，协助进一步成长的训练与教育机会，以及其他有助于工作乐趣和生活品质的要素。

也许还应慎重考虑到系统的目标。

如一家公司或许有办公室桌椅、设备、人员、水电、，电话、公共服务。但这是一个系统吗?换句话说，还有目标吗?有些公司由于采用短期的思考方式，唯一的目标只是追求眼前的存活，从来没有想过未来。

人类的需要是能在各处移动，而不是汽车、火车、巴士或飞机。儿童的需要是阅读技巧，而不是某种课程、教科书或教学方式。目标的选择显然代表价值的理清，尤其是当有诸多选择可供取舍的时候，更是如此。

一个系统必须能创造某种价值，也就是要有某些成果。而目标乃是根据系统而取得成果，再加上对接受者以及成本的考察而设定。所以，系统的目标是管理者的任务，并管理整个组织，为完成这些目标而前进:。应该指出的是绝对不要以某种特定的活动或方法来界定目标，目标必须与改善系统有着重要的关系。

你应该先设定目标，然后设定组织系统及其中的工作人员。工作人员不应该成为决定目标的来源，因为如果目标未定，谁会知道应该挑选哪一类工作.人员?我们会请鞋匠或者货车司机来参与决定目标吗?如果我们从许多人中挑出一位雇用，就显示目标己经存在，即使并没有明确描述出来。

领导者有责任带动与强化目标的决定，这项任务的重心可能集中在一个(如企业家)、一组人(如董事会)或是众多投资人的身上，无论目标来自何人，都必须在整个组织中取得共识。

如果不能做到每位成.员都全力以赴、为达成整体组织的目标而前进，那么可以断言，就一定无法达成最仕的整体效果。这样一来人人都是输家，即使在成功的利润中心工作的人员也不例外。因此，管理者的职责很明确，就是让每个人都获得最佳结果，人人都受益。

时间会带来改变，管理者必须管理这些改变，也必须尽可能地预测变化。当系统口益扩大与复杂化或是由于外力(竞争、新产品、新设备)而带来改变时，必须对于系统各组成部分的工作进行整体的管理。管理者的另外一项职责是作好各方面的准备，经由改变系统的范畴而更有效地达成目标。由于这些改变，有时可能需要重新界定组织的各组成部分、，

管理系统需要一些想像力，举个例子，美国国防部某小组尽管资金紧张，但管理者却花费部分预算改善员工在海军基地的宿舍。他们的理由是没有好宿舍，就找不到人驾驶飞机。

有时一个部门承受损失，是着眼于整个公司的利益，当然也包括了该部门本身的利益。下面的简单例子，是戴明博士多年前为《底特律日报》工作时的见闻。该报的餐饮部门为了让员工不必外出午餐，特别供应物美价廉的餐点。如此一来，员工不会因外出午餐而花费太多时间，而有更多时间专注于工作。据说，餐饮部门每份午餐都要亏损六毛钱，但是公司整体却因而获利，因为员工不但有更多的时间投人工作，也因公司的体贴而心存感激。

总言而之，前一段提到汽车“火星塞”的作用时，就是有相当的系统功能，若缺少了它，整个汽车就前进不了。这就是系统问题的关键所在。因此，特殊原因与系统问题是相辅相成，特殊原因存在于系统内部，系统原因有时也会出现特殊间题。

六、各自为政的后果

要思考各自为政的后果。先看这段摘录自《圣经》里的文字:“身子原不是一个肢体，乃是许多肢体。假如脚说，我不是手，所以不独属于身子，他不能因此就不独属于身子。假如耳说，我不是眼，所以不属于身子，他也不能因此就不属于身子。若全身是眼，从那里听耳声呢?若全身是耳，从那里闻味呢?……但如今肢体是多的，身子却是一个。，眼不能对手说，我用不着你。”

通过这个例子，就可以知道系统的重要性，若把它分散了，就会产生无法估量的损失。再看下面的例子，国会议员各自施压.为本州争取联邦预算，完全不顾国家整体的利益。

比如说，当国会通过要削减全国海军基地的预算，议员却坚持不得关闭设在本州的海军基地。你能责备他吗?他是否能竞选连任，完全要看能不能将州内的海军基地保留下来，至于对整个国家是否最有利，就是另外的事啦。

一个可能的解决之道是国会议员，改为终身制或可以一直连任到90岁。另一个办法或许是限制任期为19、12、15年，但不得连任。这些建议可视为干预的一个例子—针对系统采取行动，但却未能切中导致间题的根本原因。本例中问题的根本原因，在于人们并不了解对整个国家最有利的事，也是长期内对所有人民最有利的事。

再举另一个破坏系统的实例。汽车引擎与传动系统内部都有电气零组件。~一位经验丰富的工程师作了一项新设计，在引擎内改用一些不同的电气零组件，同时拿掉传动系统所有的电气零组件。

然而这项建议案却被引擎部门的财务人员否决了，因为这会使引擎的成本增加30元。他们的职责是降低引擎成本，而不是增加成本。虽然这项建议案足以使公司的总成本下降50元，但这点并不在引擎部门财务人员的考虑之内。他们的职责只与引擎相关，而不是整部汽车。对他们而言，引擎部门是个独立的利润中心。

七、作业员各就各位

由于管理上出现犷弊病，导致员工在上班时各就各位。说实在的，这种做法表面上看起来比较严肃，但从本质上去分析思考，也存在着令人不易接受的地方，下面以事实来阐明。

有位男士走出来，到会场前端应征记录员。

戴明博一七装出一副严厉的样子质问:“你会写字吗‘2会写数字吗?加法也懂?好，请就位，我会把你放在薪水单上。”他以类似的方式，录用了两名检验员和一名检验长。(他问的问题之一是你会数数吗?你能从一数到二十吗?那好，去拿张纸吧。)

接着他开始招募生产线作业员。“现在我们需要6名有工作热忱的作业员，学历不拘，但必须有工作热忱。好，我现在看到有一个人举手，请到前面来。2个，3个，4个，5个，6个。好，都请到前面来。”

工作人员就位后，戴明博士开始讲解任务。他模仿总管的权威口吻说:“记录员请准备上工。你随时可以开始登记检验.员姓名。”接着对作业员说:“六名有工作热忱的作业员听着，你们不可以和检验员攀谈。你们的位置就在这里(身体往右挪)”.又说:“记录员要有笔，我借给你一支，不过要记得还回来。好，先写下自己的名字。检验员、检验长、六名热忱的作业员，请各就各位。”

戴明博士逐一查对员工身份后说:“你们当中哪个人的素质能力是全体成员的平均数?”接着，他注视着其中一名作业员狄克说:“你是平均水准的那位吗?”

狄克回答:“应该是。”

戴明说:“好!站这里，那么另外5人都在水准之上(听众大笑)。就按这个顺序排列。平均水准的那个人，叫狄克是吧?好，帕特、包伯、……不要太快，·记录员没办法写太快。好，霍斯特、……等一下，全乱了，擦掉重写。”

顺序对我们来说非常重要。平均水准的人排第一，接下来是帕特、包伯。别急，别太快。再来是史帝夫、霍斯特、戴夫。”

名字依序记下来之后，戴明开始发号施令了:“你们要先经过3天的试用期，这段期间将会照样给薪水。我将扮演总管。但既然这里其他人都不了解我们的工作到底该做些什么，我先亲自出马。我们的任务是‘产出’白珠子。”

八、红珠实验

在工厂.上班是比较严格的，工头讲数量又讲质量。对作业员也提出了更高的要求。通过红珠和白珠的操作，就会得出很明显的结论。

一进入这个工厂，总管就先说:“你们愿不愿意全力以赴”?作.业员一致点头。戴明接着说:“程序是这样的，它们很明确，必须一步一步来，不可有任何改变。必须完全遵照程序，不准中途改变。就算你们可能被炒鱿鱼，一也不可主动提出。大家都听清楚了吗?”

戴明博士把两个盒子中较大的那个拿出来，里头混装着800颗红珠、3200颗白珠。他右手抓着大盒子说:“我们总共有两个容器，尺寸不同，一大一小。清楚吗?拿盒子时你们要抓住两个容器较宽的一边，懂吗?你们要把珠子从大容器倒到小容器，从最靠近的角落倒进去，距离保持在‘5公分’。他特别强调“5公分”，引.来一阵笑声。他一边倒珠子，一边告诉听众:“我们的程序很严格。”他先把珠子倒到小容器，.又倒回大容器，让两种珠子混合平均。

   5公分!再倒回来。”他提高声调:“抓住两个容器宽的那一边，从最靠近的一角倒进去。这就是你们完成每日工作的方法。我们的一套_〔作程序是每天取50颗，不多也不少。任务是‘产出’白珠子—我们的标准是50颗。红珠子白珠子都要算，但记住，顾客不接受红珠。”

“你们把珠子倒进大容器后，要拿起把勺，插人珠子堆里。把勺不要晃动，以免红珠子掉了出来。假如红珠子掉在地上，就得停止生产:。”他停顿一下说:“你们准一备开始干活吧!”

戴明博十继续示范。他把把勺插进大容器里，让五十个洞都装了珠子。虽然实际操作要比表面看起来困难，不过每位“作业员”最后都学会了。“把勺子往下推，推到底。拿出来，不要晃。”戴明博士在旁提醒。

他问:“你们自认为已经了解了吗?”“作业员”一致肯定地点头。

戴明博士开玩笑地说:“我自己故意舀了些红珠子，好让你们知道它们是了}一么模样。他继续解释下一步:“带你的成果到1号检验员那里，他会大声把他算的数目念出来。接着到2号检验员那里去，他会记下数字。检查长则比较这些数字。”

戴明告诉检验长:·“计算工作由你负责。假如发现数字有出人，其中必有一人是错的。你要负责找出来，并大声喊出正确数目。”

“你认为工作交代得够清楚了吗?明白了吗?知道你不能有所背离吗?我们的程序非常严格，正如我所描述的。假如你对算出来的数字满意，就可以让那位作业员离开。一定要对结果满意，才可以放人。然后，他便可以把当天的成果倒回原来取出的容器去。

“清楚了吗?现在，那位‘平均水准’的男士可以开始了。”

狄克抓起大容器，将珠子倒进小容器时，戴明博士大声吼道:5公分!”

狄克特把勺一子挖进大容器内，努力舀取白珠子:戴明博士问其他作.业员:“你们有没有认真看?注意看他是怎么做的。如果他捞到红珠子，看他是怎么捞到的。你们要避免重蹈覆辙。”戴明转头向听众说明:“这就带来恐惧……”

九、实验差异

上一节讲到作业.员操作的过程及_.}头的要求，这，节还是讲“红珠子”的实验。

一位作业.员装满了珠子后，稍稍地倾斜一下，让多余的珠子流出来，戴明博士告诉他:“现在，到一号检验员那里去，静静地把他计算结果记在纸上。然后，到2号检验员那里去。检验长将会确定数目，并宣布出来”

检验长保罗遵照指示，大声宣布红珠子的数目:“14颗。”

戴明博士故作烦恼:“多达14颗，我要说我们真是出吵耐‘利。(全场爆笑)”他把全部“作业员”聚在一起，对他们说:“我得让你们知道。我们的客户只收白珠子。所以我们的职责是制造白珠子，而不是红珠子。14颗!”他语调悲观，“这样一来，我们怎么立足。”

接乒来轮到第2位小姐。戴明提醒她:“五公分!慢慢来，不要晃。珠子会滚出来。把成果拿给一号检验员计算”

听众听到数目是“17”时，纷纷发出不满的叹息。工头戴明看来更苦恼。他脸色阴沉沉的对小姐说:“我要和你谈谈。我们要产出白珠子。你刚刚有役有注意看?为什么还是产出红珠呢?我真不明白:。一下一位!”

这回，第3位作业员的成绩略有进步，只有11颗红珠。

戴明博士高兴的大叫:“哈!这就是我所说的改善了。不过，改善得还不够。”他转问其他作业员:“你们都看到他是怎么做的了吧?好，我们现在开始努力改善::这就是我们所需要的·一持续不断的改善。”

下一位作，作业员的成绩更好，只有8颗红珠。戴明博士满意地说:“这才叫改善—持续的改善。好极了，这就是我们所需要的改善之处愈来愈多。一次比一次好。”

但第5位作业员的红珠子却增为12粒。戴明博士责骂道:“这不叫做改善!恐怕你弄错了。”

他把注意力移到最后一名作业员戴夫身.卜说:“好，戴夫，现在你必须表现优异，把平均水准拉回来。”

戴夫的成绩是9颗红珠，是全部人中次少的。但总管戴明并不满意，他对作业员说:“我要告诉你们。我们的程序十分严格，不准有差异。但现在成果很差。我不明白为什么变异程度这么大;史帝夫8颗，帕特17颗。程序相同，进料相同，红珠也都占20%。这么严格的程序，照理说不应有变异才对，为什么却从8颗到17颗都有。不可思议，17是8的两倍多呢。”他以无法置信的声调重复:“不应该有变异才对。我们的程序固定，每个人都在相同的程序下工作，规则完全相同。身为总管，我只能说对你们的表现表示失望。”

十、鼓励与施压

这1一节仍然是讲述上一节有关的事情。通过对作业员一定的训练后。得出的成果有喜又忧。在这一节里采取另一种的办法，就是鼓励与施加压力同时并进。

“这是第2天的工作，还是由‘平均水准’的那个人先开始。我希望你们有所进步”，总管这样说。

下一个作业员只捞到5颗红珠，引来一阵欢呼，是目前最好的成绩。戴明博士以他为例，激励其他作业员:“假如只捞到5颗，谁都可以只捞到5颗。超过5颗的教人无法理解。我们的程序严格，它们完全相同……，只是周而复始。不该发生变异才对。”

戴明把话讲完后该轮到另一位作业员了。这位作业员仅捞到6颗红珠，成绩优异，也受到了称赞。接下去一位，捞到11颗，得到了合格的评语。

“比昨天进步，即使只有一点点，但也不错了”他.对最后一位戴夫说:“你现在得弥补同伴的不良表现了。”当戴夫捞到11颗时，总管戴明责骂:“知道吗，你要为今天整体的成果欠佳，负一部分责任。”他转向所有作业员说:“我们所需要的是更好的绩效。高层主管一直盯着这些数字。他们对我们的低产出厂非常不满，而你们的总管也无法理解为什么变异那么大，我不明白。继续加油吧。切记，你们的工作全靠你们的表现··一不是拥有}r作，就是流落街头。全看你们了。我们可以让工厂继续开着大门，否则上级就要把丁厂给关了。”

“第3天”当捞到5颗的作业员捞到8颗红珠的时候，工头有点失望。他说:“我不明白、;昨天你只捞到5颗，今天却是8颗。这样的差异令人无法理解。没道理啊。记住—你的职位可能不保。”

“第3天”将要结束时，戴明把全部作业员召集在一起，对他们说:“大家听着，上头一直在盯着这些数字。他们无法理解绩效为何如此低落。他们已经决定，除非“第4天”能有显著的改善，否则就要关厂了，你们的工作能否保住，全看你们的表现。工厂已经人不敷出，一切就全靠你们了，要大大地改善才能继续。现在，我希望你们尽情工作。这也许是你们的最后一天了。

作业员继续“第4天”的工作。当最后一位作业员捞到10颗红珠时，戴明博士大叹:“要在这里看到改善，真是太难了!我不了解为什么做不到零缺点。”其他人的数目，分别是5、,9、6、8、10颗红珠。

戴明博士说:“上级一直注视着这些数字，他们非常不满意我们的产量，已经决定关厂了。走出大门前，请各位顺道去领工资。谢谢大家。非常感谢你们的热忱。”