至于废除奥巴马医改，再正确不过，但特朗普的态度在当选后似乎出现了摇摆，说不会只是简单地废除奥巴马医改，而是要用一个新医改来替代。当时我就已经觉得“不妙”。最近他的新医改方案一出，我看了一下新闻报道，觉得正确得很。首先是取消强制购买，其实只要有这一条已经足够，顶多再强调一下这取消强制是面向人们、保险公司都适用的，即既不强制人们购买医保，也不强制保险公司一定要接受投保。有了这一条，后面所说的降低年轻人（健康人群）的保费，提高老年人（高风险人群）的保费，其实是不需要再作规定的。因为只要没有强制投保与强制接受投保，竞争之下健康人群的保费一定会降低，否则他们会选择不投保；高风险人群的保费一定会提高，否则保险公司会选择拒保。接下来的新闻就是强烈的反对声音，据说有5000多家医院反对——这很正常，医院摆明了是医保的既得利益者，因为医保会令人们倾向于过度使用医疗服务，从而增加了医院的收入。医保改革动了医院的奶酪，它们反对不是太正常了吗？又有预测说这新医改会导致1400多万美国人得不到医保覆盖——但这是大好事！坦白说，任何医改要是成功，结果必然是医保或名存实亡，或寿终正寝，因为医保本身就是一项彻头彻尾、不折不扣的“恶法”，详细分析我早就在2012年写过文章了，见《坑爹的社会医疗保险》（https://tieba.baidu.com/p/3931238411）。

在某热门网站浏览对特朗普这新医改的评论，那个网站虽然普遍比较支持特朗普，所以也支持特朗普新医改而反对奥巴马医改，但显然讨论者并不真正地懂经济学，一边支持特朗普的医改，另一边却仍然认定奥巴马医改有一个优点，就是让患大病的人也能得到医保覆盖。然而这恰恰正是他们所认为的奥巴马医改的诸多缺点——如强制所有人都要投保、健康人群的保费太高负担太重等——的根源所在。患大病的人医疗支出庞大，肯定远远超过他们所支付的保费，不准保险公司拒保这类高风险人群，必须负担他们的医疗费用，那么这庞大的费用靠什么收入去覆盖？不通过租值蚕食健康人群的保费，还能怎样？但健康人群在自私的本性下，怎么会坐以待毙任由宰割、随得你去蚕食他们的租值？所以要是没有强制投保的规定，他们一定会选择不投保来避免自己的利益被侵害。这些人又要马儿好，又要马儿不吃草，逻辑之混乱可见一斑。一方面，他们认定健康人群很少机会享受到医保、却要交奇高的保费是“不公平”；另一方面，他们又“圣母心”大爆发，觉得患大病的人很可怜，政府必须用慷慨的医保制度来救他们。显然，用道德审判而不是客观冷静的科学分析，是导致这种逻辑混乱、前后矛盾的主张出现的根源。健康人群交太高的保费不合理并不是因为什么公平不公平，而是这样做会导致他们的租值被蚕食，本质上是侵犯了他们的私有产权，必然会造成租值消散的后果，租值不断消散，最后当然只能是医保破产的下场。

那么患大病的人怎么办呢？首先，人必有一死是自然规律，人类再怎么在社会制度上改来改去，都改变不了这个属于自然科学而非社会科学范畴的结果，对一个人的疾病的医治不可能无穷无尽地进行下去，总得到了某一点就停下来放弃治疗等死。但这一点在哪里，不同人有不同的情况（局限条件），政府要是慷他人之慨——别忘了政府的钱都来自于纳税人，医保的钱除了来自于投保人交的保费之外，如果濒临破产而政府用财政补贴填洞，花的也是纳税人的钱，等于是纳税人都变相被加了保费——病人花的不是自己的钱而是别人的钱，一定会选择尽可能无穷无尽地治疗下去，则理论上治疗一个病人就可以耗尽全人类的财富。所以必须让病人花的是自己的钱，让他自己的收益受到他自己的成本约束，才会作出符合“边际相等原则”（边际收益等于边际成本）所决定的最优均衡的选择。

其次，如果大家同情这个患了大病的人，那就搞慈善捐款去帮助他——只要不是强制捐款，出钱的人都是自愿的，而不是像强制医保的制度下是被迫的，就不算是被租值蚕食，没有侵犯私产的问题，也就不会有租值消散的后果。是的，对于大病，社会需要提供的是慈善救济，而根本不应该是医疗保险！试图用医疗保险去解决本该属于慈善救济范畴的问题，这是越苞代俎“捞过界”！我在《经济学讲义》的“信息费用”一讲里解释保险的原理时就已经指出，保险要达到的效果其实也是“一方有难，八方支援”，但它靠的不是人的慈善心，而是靠市场合约。人的慈善心是软约束，保险合约是硬约束，这是保险合约（市场制度）优于慈善心（道德制度）之处，但人类社会里这两种制度都并存，并没有一方完全淘汰另一方，这就说明了各有各的交易费用，在某些局限条件下慈善心也有保险合约比不上的地方。这里就是一个很好的示范。在救助大病这方面，医疗保险是比不上慈善救济的，所以市场自由运作不会产生出能完全负担大病医疗费用的商业医疗保险。这不是市场失灵，而是市场与道德在不同的领域不同的情况下各有各的比较优势，因而各有分工。错把这当作市场失灵，商业保险的市场不提供就政府出马推行强制保险，只会使问题变得更严重，而根本不可能解决问题。

话说回头，前面提及我听到特朗普当选后口风转变，不是要简单地废除奥巴马医改，而是要用一个新医改替代，当时就觉得“不妙”。现在看来，情况确实不妙，但不是不妙在特朗普对医改的态度转变，而是不妙在医改的策略改变。其实特朗普要是真的只是简单地废除奥巴马医改，回到奥巴马上台之前的原点，全盘考虑如何改革美国的医疗体制，而不是无谓地纠缠于“医保”这单一方面，那些既得利益团体可能还没那么多借口可以攻击反对他。早在奥巴马医改之前，美国的医疗体制就有大问题——这也正是奥巴马医改能够出台的一个重要背景，尽管奥巴马医改是对这个问题的完全错误的回答，但如果从一开始就不存在问题的话，就不会想着要找答案，这个错得离谱的回答也就没机会混水摸鱼地上台。我以前曾写过《美国的医疗制度很“要命”！》（https://tieba.baidu.com/p/4169040968），可见美国的医疗保险确实存在着严重问题，导致的后果之糟糕其实远远超过中国的医疗价格管制造成的“看病难、看病贵”、医患关系日益紧张等的麻烦——其实中国的医疗体制虽然也问题重重，但不要说跟美国比算很好了，就算是跟有着免费医疗的加拿大等发达国家相比，后者的候诊时间极长，“小病等到自愈，大病等到死”的糟糕情况也是远远超过了中国，要不是这些国家都是人口稀少，同样的问题若是放到中国来，人口众多这局限条件会把问题几何级地放大，不消多久就会租值消散殆尽到令医疗体制崩溃的地步。

表面看美国的商业医疗保险公司是私人的，但市场自由运作决不可能出现如此堪称“荒诞”的医保制度，因为市场竞争一定会淘汰这种交易费用畸高的制度，得不偿失的制度是无法在市场内适者生存的。但由于我们不是亲身在美国呆过足够长的时间，美国的医疗体制的症结（关键的局限条件）到底是什么，从我读过的有限的二手资料来看，误导太多，难以分辨。很多人归因于美国的医疗保险公司垄断（据说只有两家），但如果是市场竞争形成的垄断是不会有问题的，这里头一定存在着隐藏很深、因此不懂经济学的普通人觉察不出来的行政垄断因素。医生的进入管制、并非市场形成而是政府强行规定的医药分家……应该都是行政垄断的来源之一，但不能完全解释，因为中国也有类似的医生的进入管制（可能执行得没美国那么严格，所以危害较轻？）希望对美国的医疗事实了解比较多的读者能多提供一些信息。