近期从新闻那里频频听到不少与医疗体制有关的一些消息，通常来说应该先讲好消息再讲坏消息，但大部分是坏消息，好消息只有一条，所以还是先讲坏消息吧。
关于中国的医疗改革应该往哪个方向走，我早在2012年发表的《医疗改革的失败不是搞市场化，恰恰是因为没有彻底地市场化》（http://tieba.baidu.com/p/3933779854）一文中已经分析得足够透彻，这里不再重复了。只说最近听到的关于医疗改革的几个新闻：其一，完全取消医院的药品加成制度（即医院卖药不准在进货价的基础上加价）。其二，实行医药分家。其三，实行预约就医、分级就诊。这些措施有些是在北京推行，有些是在地方推行。然而学过经济学的“价格管制理论”，再看了上述我在2012年的文章之后，就会知道这些措施反映着政策制定者完全不明白中国的医疗体制的问题症结是什么，头痛医头，脚痛医脚，治标不治本，最终只会使得中国的医疗状况愈加恶化，而不可能去疾治病。
先不说中国的医疗体制中存在着对医生的治疗服务的严重的价格管制，导致要用“以药养医”的方式来曲线回收被管制价格。就算没有这个问题，不准药品加成都是荒谬绝伦的。你什么时候听说零售的商店批发了商品回来之后只准以原价卖出的？如果你跟我争辩说零售商店的商品加价里包含了店员的工资——那对啊！既然你给医生的治疗费就那么一点，近乎于免费，那为什么不准医生在药品上加价以把自己的工资包含进去？其实即使允许治疗费大幅涨价到完全反映医生应得的工资，还有医院的门诊那么大一个地方的租金成本怎么回收？电费水费的成本呢？你以为零售商店的商品加价只包含了店员工资，商店的铺租、水电就不打进去？也就是说，就算医生的治疗服务没有受到任何价格管制的扭曲，不需要“以药养医”，也绝不可能药物原价卖出，完全不加价的。药价高根本不是真的药价虚高，而是把医生的治疗服务所值也打进药价里一并收取而已。你要是允许医生、药房配药的工作人员的工资、门诊房租、水电成本全部分别单独定价收费，那不准药品加价是没问题的——实际上如果各种生产要素统统单独定价收费，不需要政府规定什么，市场竞争压力之下药品自然而然也不会加价出售，政府再多说一句“不准”纯属脱裤放屁的多此一举！
（PS：这里顺便也谈一个最近关于低价药消失的新闻，这明显是因为价格管制且加强监管到药品生产者没有任何办法“曲线回收被管制价格”，于是索性以不再供应来应对。新闻里说，政府为此放宽了限价，容许这类消失的药品一定程度地提价，然而并没有什么显著效果。为什么容许提价——即取消或至少是减轻了价格管制——之后，这类药品的供应仍然不恢复呢？道理很简单，生产者是根据预期而非目前的收入来决定供应的。现在虽然政府放宽限价之后收入增加，但政府此前严控药价的政策已经严重地伤害了药品生产者的利益，也就严重地伤害了他们对未来的预期。他们怎么能肯定政府目前放宽限价不会只是一时的权宜之计？一旦有关药品的供应恢复，谁能保证政府不会重新操起价格管制的杀猪刀？毕竟政府现在只是对消失的低价药放宽限价，而不是全面地取消对所有药品的价格管制，政策大势如此不利，生产者吃过一次大亏之后是不会轻易地再次被“引蛇出洞”，以免又再上当，所以一时的政策“甜头”并不见得能彻底地改变他们的悲观预期。）
由此正可逻辑地转向“医药分家”这政策。这政策估计是学美国的，可是好学不学，美国的医疗体制之糟糕透顶本该地球人都知道了，中国的政策制定者居然还好死不死地继续盲目引进。之前在网上爆红的一篇文章《在美国留学的学姐，昏迷前最后一句话是：别叫救护车！》（http://www.guancha.cn/life/2017_03_29_401003.shtml），里面的时差党们纷纷现身说法，介绍在国外就医费用高得病者宁愿要（省）钱不要命的“恐怖”故事。其中有一处细节不知道大家有没有留意，就是美国的医疗账单是分别由医院与医生寄出的，原来医院与医生的收费是独立的，各算各的钱。这其实就是“医药分家”更深化的版本，即不仅药房与医院分开，连医院都与医生分开，于是药费固然是病者去药房买药时另外付，就连医院与医生虽然同在一个屋檐下，计价出账单也是分开的。说起来其实就是我前面指出的——医生、药房配药的工作人员的工资、门诊房租、水电成本全部分别单独定价收费——的情况，医生的工资是医生出账单，药房配药的工作人员的工资打进药费里在药房付，门诊房租、水电成本则放进医院出的账单上。居然有人天真地以为搞医药分家、分别出两张账单就能把总的医疗成本降下来，这不正是“朝三暮四”那个成语的原始出处所嘲笑的愚人吗？——居然那群猴子天真地以为早上三个栗子、晚上四个改为早上四个栗子、晚上三个是对他们大为有利的“改革”！这些愚人跟猴子唯一的不同的只是：原来养猴者是一天给七个栗子，现在改为分开早晚给两次总共还是给七个而已。以为“分”就能降“总”，真是蠢得可以！看看美国的真实情况就知道，不要说医药分家，就算是医生与医院分家都没用。病人最终承担的总成本不可能下降——其实反而有可能上升。因为医院、医生与药房放在一处本来就是为了方便病者享受“一站式服务”（现在的政府对外办事窗口不都以往这个方向改革为正道的吗？），硬是分开，只会增加了麻烦（经济学术语叫“交易费用”），而“羊毛出在羊身上”，这些增加的费用最终一定还是落到病者身上。
肯定有不懂经济学的外行争辩说，那“取消药品加成”、“医药分家”的政策还配套了政府给医院补贴，所以病人的治疗负担是会下降的。对此简单的回答是：政府本身是没钱的，政府的钱来自于纳税人，实际上还是人们多付了医疗费，只是间接地通过纳税先付给政府再转给医院。这样间接付费又增加了交易费用不说（因为要多付一笔工资给作为中介的政府工作人员），病人直接付费给医院，医院的服务是否值得收那么高的钱，病人能较为清楚地衡量，决定还要不要去这家医院，还是改为去它的竞争对手那里，因此对医院的竞争约束较强。但病人间接地通过纳税付钱给医院，医院的服务如果不值得收那么高的钱，一来病人不知道政府转移了多少税收去补贴医院，所以不知道医院是否其实收了高价；二来就算病人知道，他也不可能通过少交税来约束医院，医院受竞争约束大为下降，服务质量必然倾向于下降。这是浅答案，学过经济学就该懂得回答，如果这个浅答案都说不出来，经济学需要重修。
现在我着重要说的是深一点的答案，源自一位朋友就此新闻展开的更深入的探问：政府出的补贴真能弥补医生因为再也不能以药养医而导致的收入下降吗？她指出三甲医院的医生的实际收入非常高——这当然是市场竞争的结果，而不是以药养医导致医生的收入虚高。一个以救死扶伤为职业的人，他对社会的贡献之高是以生命的价值来衡量的，更不要说医学困难，培养一个医生的教育投入之高不是其它一般职业可比的，当然也要求高于一般职业的收入回报其投入。在任何一个社会，医生都是位列高收入人群之列，不可能有例外，这是自然规律（人命关天）与经济规律（高投入需要高回报）共同决定的。这位朋友因此觉得难以理解医院为什么会接受政府这样的改革，政府的补贴难以弥补医生的收入下降，这样损害医生利益的改革怎么可能被医院接受？我的回答是：对于一个竞争力强（医术高明）、因此在市场竞争中获得的收入也高的医生来说，他当然利益受损，但他可以选择跳槽去私立医院，所以政府这个所谓的改革（其实是改革倒退）不可能真的伤害得了他。而对于一个竞争力弱（庸医）来说，他的收入本来就低，现在政府给他发补贴，让他不必在激烈的市场竞争中争取收入，直接就能从政府那里安安稳稳地收钱，他当然乐意得很，这些人不会反对，而是会喊着“医院要以救死扶伤为己任、就不该以业绩分配收入”这种中听不中用的道德高调来掩饰自己其实不擅长竞争、因此不想参与竞争、巴不得政府直接派钱养起他们的真正用心。在这种情况下，医院接受政府这所谓的改革就不足为奇了，但结果自然是高质量的医生纷纷跳槽走人，只留下低质量的医生等着政府来养起他们。病人去这些接受政府补贴的医院看病，表面看价格下降了，其实一方面是部分价格以纳税的方式间接支付而不为病人所知，另一方面则是以治疗质量的下降为代价的。而治疗质量下降的原因，既有间接付费导致竞争约束下降，也有政府补贴付不起高质量医生的工资而导致高质量医生离开只留下低质低价的医生。
然而，先别忙着嘲笑美国的医疗体制糟糕，其实比它更糟糕的还有，那就是以加拿大为代表的其它西方国家的（号称）免费医疗！真的不要以为美国的医疗体制导致医疗费用畸高是很糟糕的，因为这对于穷人乃至中产确实是挺糟糕，但对于富人来说这真不算个事。美国的医疗体制也就“贵”这个毛病，所以对于不愁没钱、不怕贵的富人来说，这个毛病没啥大不了的。加拿大的医疗体制才更糟糕，因为它是连富人也难逃一劫——在美国，你至少可以通过努力挣钱把自己变成富人来对付美国那高昂的医疗账单；但在加拿大，你再怎么努力挣钱变成富人也没用，照样是有钱也买不到把病治好的服务。是的，加拿大是出了名治不了重病的，所以加拿大的富人患了重病的选择就是……跑去美国治！嗯，这跟上述爆红网络的文章里说的中国人在外国患了要进医院治才能好的病时，选择是打飞的飞回中国治，是同样的套路嘛。其实加拿大也治不了小病——小病或者等到自愈，或者等到拖成大病；如果不是富人有足够多的钱跑美国去治，那就大病等到死吧。是了，加拿大治不了病（无论小病大病）不是因为医疗技术不行，而是因为病人要轮候就诊一直等到天荒地老……于是这又逻辑地转向下一个政策“预约就医、分级就诊”。
所谓“免费的东西其实最贵”，一方面是因为前述间接付费导致消费者不晓得其实自己付了很多钱之外，另一方面更重要的是“便宜没好货”，虽然其实间接付了很高的费用，但直接付的费用很低（甚至免费）时，“便宜没好货”这个经济规律还是铁一般地发挥作用。你可以便宜、甚至免费地付医疗费，但你就慢慢等吧。以前即使有以药养医，医生的治疗服务的收费其实还是偏低，排队抢挂号的情况严重起来连黄牛都引来了。然而，随着推行上述的医药分家、禁止以药养医，医生的治疗服务收费偏低得更严重，排队情况会更严重，用肉体来进行有形的排队已经无法解决问题，只好用无形的排队来解决——你人不用亲自在医院门前排，但你就在预约的电话或APP上排吧。用肉体排有形的队，队太长会很容易死人的；但用无形的预约来排，排队的时间可以大大延长也不会死人，于是排队的时间就大大延长了……当然，其实最终还是会死人的，那就是前面所说的小病等到自愈（这是运气好的情况）或等到变成大病（这是运气差的情况），而大病就等到死。所以这“便宜”不仅是没好货那么简单，而是根本就没让你买到货。
为了区分小病大病的危急程度而相应缩短排队时间，于是“分级就诊”这“配套政策”就出现了。所谓“分级就诊”是有病先到小型、邻近的社区医院看，那里的医生判断你是小病就在小医院看，是大病就转介到大医院看。这表面上是解决人们不管小病大病一窝蜂都涌到大医院看病的所谓“陋习”，然而这哪里是什么陋习？谁不晓得小医院的医生质量普遍差，大医院的医生质量普遍好，但大小医院的治疗费用都差不多一样，不拉开距离，同样的成本买到不一样的质量，人的理性选择当然是买高质量的，那就是去大医院嘛。所以说到底还是价格管制惹的祸，如果是由市场定价，大医院的高质量医生一定收高价，小医院的低质量医生一定收低价，只是患个小病没必要付大钱的人自然会选择小医院而不会全挤到大医院去——你何曾见过没有价格管制扭曲相对价格的服装业里存在着人们一窝蜂都涌到LV专卖店买包包的“陋习”？没有价格管制，市场自由运作本身就会通过价格机制分流病人根据自己疾病的轻重缓急的情况到不同级别的医院，根本不需要政府用行政手段强制分级就诊。市场本来就能做得很好的事情，政府却硬是废除市场机制自己插手来做，要是能成功岂不是计划经济淘汰市场经济了？那当初78年还需要什么经济改革？苏联怎么会解体？现在中国人随便就能进大医院看医生，如此“自由”是西方的所谓“自由”国家的病人享受不到的，时差党们在外国受尽这分级就诊的折磨都感叹“出国才知祖国好”，现在中国却居然打算挥刀自宫砍掉这宝贵的选择自由，学西方国家的“太监”医疗制度……这得是有多蠢啊！
西方国家的现在，就是中国的未来。不需要水晶球才能看到未来，看看我们将要把坑爹糟粕货搬过来的西方在这些医疗体制下是怎么一种“死得起病不起”的状况，就该知道了呀！
（按：本来想写完坏消息再写好消息，结果发现坏消息写完已经篇幅不短，那就分上下篇，好消息到“下篇”再说吧。）
