本论文初始的想法来源于我自己的看病经历，我因为患了轻微的发烧感冒而投医就诊，在权衡了大医院的昂贵难攀与小诊所的安全堪忧的情况下，我折衷二者，选取了离家不院的一所社区医院。但是家附近的社区医院里几乎可以说是门可罗雀，我对原本旨在为社区居民提供近程服务、方便社区居民的医疗服务充满了疑问。为什么如今社区医院的发展现状是这样的？在这样的情况下，政府难道不该有所作为吗？带着这些疑问，我的调查研究开始了。

我选取的调查对象是广州市越秀区梅花村街社区卫生服务中心，其前身是东山区人民医院东风东门诊部，原址位于东风东路水均大街72号，新址位于中山一路金羊三街4、6号首、二层。属政府办公立非营利性医疗机构，是广州市医保与市、区公费医疗及越秀区低保对象免费社区门诊定点单位。梅花街社区卫生服务中心服务于包括梅花街社区以内的15个居委会，8万多人口，隶属于越秀区卫生局。

社区医院通俗的来讲就是属于一个社区的卫生医疗服务机构。国家现在大力发展社区医疗服务体制，让小病能够在家门口就能解决，以缓解就医压力和大医院的医疗服务能力。1999年7月18日，国务院十部委联合下发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，将社区卫生服务列为满足群众医疗卫生要求的重要组成部分。2002年11月21日，北京市西城区厂桥医院成为全国首个社区医院，而在2004年以来，将社区医院纳入医保的声音日益高涨，天津城区的社区卫生服务中心也成为了第一个纳入基本医疗保险定点医疗机构范围的社区医院。

社区医院作为连接三甲医院（大医院）与社区居民的一个桥梁，发挥着一个中间环节的过渡作用。“小病在社区，大病上医院，大病出了医院再回社区”，其实出发点是比较好的。社区医院能为三甲医院分流患者就医压力，同时又能进行疾病预防、科普、保健，与三甲医院实现双向转诊。这样一来，社区医院就可以成为一个很重要的中间环节，它能够有效地把控病人的患病程度轻重，然后再据此实行病人的精准分配。但正如很多政策，其出发点大都是好的，都是为了改善当下的社会民生问题，但在政策的执行中，又会随着决策执行规则的细化而使情况变得复杂多样，使政府的政策最终不但失效而且有害。

为此我亲自去到了越秀区梅花街社区服务中心。梅花街医疗服务中心社区的一名医生（化名：曾医生）透露，社区医院在2002年前后的发展状况其实挺好的，那时候广东省刚开始实行社区医院制度不久，其竞争力甚至可以抵得过一些二级医院。这点在我后来查资料中也得到了印证。在2003年SARS和2006年禽流感时期，社区卫生服务机构对辖区公共卫生状况和管理人群的特点的掌握程度比更高一级的卫生事业单位掌握得更加全面。用经济学的话说，就是社区医院更靠近民众，掌握疫情的信息费用更低。而所谓的高一级的卫生事业单位却是“山高皇帝远”，很难掌握疫情的分布和治疗情况。所以社区医院在一开始迎来了它的春天，但是就在2007年后，社区医院的春天就划上了一个句号。2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)，社区医院也被纳入了医保。随后，这项制度就在全国全面推开。

在调查中，曾医生得知我不是媒体记者后，就跟我透露国家的这个政策所带来的切肤之痛。她告诉我，自从开展基本医疗保险制度并且将这区医院纳入其内后，从居民的角度来说，他们的确是享受了更加廉价的医疗服务。但是政府给的医疗经费是有限的，这样一来就陷入了广覆盖低水平的困境。“政府让我们建立居民健康档案和家庭医生签约，但是我们的人力、物力都很有限，电脑信息技术系统都跟不上，建个健康档案完全没有意义。”曾医生说道。值得一提的是，政府的财政经费拨款是按人头来给的，就是根据某个区域的历史就医数据来拨款，所以经费基本上是有减无增。机器设备的更新完全滞缓，整个医疗服务的水平也就下降了。面对这个问题，曾医生无奈地叹了口气：“也就只能看菜下饭咯。”

曾医生接着又谈到令她深恶痛绝的基药制度。2009年国家发改委、卫生部等9部委联合发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》的规定，2009年每个省（区、市）在30%的政府办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度，包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实现零差率销售。曾医生讲到，实行基药的制度有利于医疗保险制度的大面积覆盖，因为基药投标的时候把很多药价压低了不少，这样利于减少医保负担。所以，基药制度是作为支持医疗保险制度更大面积覆盖和缓解医保负担的制度考量。但这样的政策又无异于雪上加霜，给了社区医院伤筋动骨的一次打击。曾医生讲到，基药制度使得一些药品开始被限制不得进入社区医院，紧接着无法再自主进药，除基本药物目录之外。“更可笑的是，基本医药制度下一些基本的医药名字可以算是基本药物，但是好的制药公司生产就不算，只能去采购一些从来都没有听过的厂商生产的药。有的药物的成本比一瓶矿泉水的成本都还要低，怎么指望能够治病呢！”此外，社区医院本身能开展的一些基本手术、治疗都受到了限制。如此一来，社区医院的水平也就越来越低下，大量业务废弛，患者被迫用脚投票，只能去二、三级医院忍受拥挤和排队时间上的消耗。而同时，没有临床治疗，缺乏医疗设备，缺少必备药物，作为基层医疗机构的社区医院迅速变弱，医生待遇也一落千丈。这样的政策最终不仅让病人没有享受到更好的医疗服务，也让医生的处境变得更糟糕。

后来我们谈到现在社区医院的发展现状时，我问曾医生是否会有社区医院与大医院之间争病人的情况。曾医生又告诉我，“其实我们并没有想着跟大医院争，但是大医院好像总是怕我们和他们争一样，总是有很多限制。”后来，政府为了缓和社区医院与大医院间资源分配不均的问题，又开展了很多大医院帮扶小医院的活动。但是这些活动再次宣告了政府决策的失误性。曾医生透露，来社区医院看病的人是什么都看的，不像是去某一个大医院只看一样病。但是从大医院来的、全国都很出名的专家的专业化程度极高。比如说他们有的人非常精通于肿瘤切割技术，但是遇到个什么导管的问题，就会变得束手无策，只能求救于其他专科医生。如此一来，大医生的自身价值也很难得到发挥，真正的帮扶效果很不明显。这又是一个政府盲目决策，却又对地方的特点不了解，只能导致效率低下的情况。

调查结束了，我的疑问也解决了。社区医院如今的困境非但不是政府无所作为，反而是政府行为导致！社区医院如今的发展状况真的令人堪忧，在社区医院的调查中，我看到太多令人触目惊心的政府“好心办坏事”案例。透过这些案例，我不禁想到，这与老师所讲的政府一系列的“价格管制”行为如出一辙。政府将医疗的费用管制后，没有市场的调节，只会导致低效与低水平。但是，政府似乎是熟视无睹这些政策的坏处，依然没有什么举动。或许政府知道这样做的坏处，只是这些政策成了政府某些既得利益者的利益获取工具罢了。说是为人民好，实则是政府的一块遮羞布。


点评：

李同学通过实地调查，对社区医院的情况有所了解，这篇文章作些修改完全可以当作一篇较有深度的新闻报道。

基本医药制度的本质是价格管制，无视“以药养医”的现象出现是因为医生的价格受到管制后要在药物上加价来回收被管制价格，头痛医头、脚痛医脚，见到药价高就把药价也管制起来——正如《经济学讲义》第九讲中举的加油站的例子，油价被管制后在润滑剂上加价来回收被管制价格，政府若不探寻真正原因而只是简单地将润滑剂也纳入价格管制，只会导致加油站转向在其它与汽油有互补关系的物品（如洗车服务等）上加价——，大医院的做法正是转为多做检查来回收被管制价格，于是管制药价不但无法解决医疗费用高昂的问题，反而新增了药价也被管制、也出现租值消散的“症状”。名牌制药公司的药物有质量保证，价格自然较高，政府却因此逼着医院去采购没有名气的制药公司、质量没有保证的低价药，这是为了患者好还是害了患者呢？

大医院帮扶小医院的效果奇差的事实是本文的一大亮点。这种政府搞的“强迫慈善”，完全违反“租值搭配原理”。引申开去，现在舆论也在叫嚣教育资源要公平，推动政府搞师资流动，要将好学校的优质师资强行分配去差学校，这比短暂的“帮扶”更糟糕，大家可以延展思考，想一下政府真的这样搞后果会是什么。