（按：《南方都市报》在6月14日发表了我关于医疗改革的文章，题目是我自拟，与报纸发表的题目不同）
本月4日，李克强主持国务院常务会议，其中的一项重要内容就是松绑社会办医，鼓励民间资本进入医疗领域，并在简化审批，取消数量和地点限制，并将民营医院纳入医保，以及推进医生多点执业等方面着手。如何看待这一政策思路？它能否成为医改的一个突破口？中国“看病难”、“看病贵”的原因是什么？改革应该从那些方面着手等，就这些问题，本报专访了毕业于中山大学的李俊慧博士。
“非公非私”是病源
当前中国医疗体制最大的问题，就是医院“非公非私”。说是“公立”的，但基本上现在所有的公立医院都是自负盈亏的，政府有一点点财政补贴，但占比很低，可以忽略不计。以我熟知的一家医院为例，该医院是个地区医院，距“三甲”资格只一步之遥，全院有职工一千多人，即使以当地最低工资1000元算，一个月的工资支出至少要100万，但财政拨款一年才50万，可谓杯水车薪。该院之所以能维持下去，是因为能在市场上赚钱。因此，这医院名义上是公立的，实际上是“私营”的。
但若说现在的公立医院是“私营”的，又不对。因为医院的各种价格、各种收费无不受到政府部门的管制。无论是挂号、诊断、手术还是药物，政府都有重重管制，全由价格部门审批确定。最近一项新的改革措施是不再对药品加价进行管制，说是放开药价了，但实际上只是不受物价部门管制，仍受医保主管部门影响。换了个管制部门而已，是不是真的放开了还要拭目以待。在医疗价格受到严重管制的情况下，又很难说医院是“私营”的。
大家都知道，菜市场的菜是私营的，卖多少钱一斤，五毛还是五块，只要能卖得出去，不会有人管。也就是说，菜价是由菜贩根据市场情况自己决定的，政府部门不会限制菜价只能卖五毛钱一斤。
这种价格管制的结果就是医院现在处于一种很尴尬的状态：“非公非私”，导致了“看病难”、“看病贵”的现象。
“看病难”是指大家都涌去大医院，把大医院挤得水泄不通，挂号都要起早排长队。稍微懂一点经济学常识的人会知道，为何会出现如此严重的排队现象，是因为这些大医院提供的高质量的医疗服务价格被管制后，定价偏“低”，和那些社区医院提供的较低质量的医疗服务价格没有拉开足够大的距离。大医院的医生水平要高很多，但价格与社区医院比，没有贵很多，病人当然是选择去大医院看病了。即使是得了感冒之类的小病，本没必要去大医院，但他也要到大医院去看，资源“错配”严重。
同样以菜市场为例。高档超市、小区菜市场和批发市场的菜价是各各不同的。高档超市的菜价往往要贵很多，但民众为何不都涌入高档超市去买菜？是因为高档超市的菜价没有被管制，没有被迫以低于“市价”出售。
“看病贵”又是怎么回事？大医院提供的各种高质量的医疗服务价格被政府部门管制，明显低于“市价”，但大医院是否就会甘心认命呢？假设一个大医院的主治医师给病人看病，在价格没有被管制的情况下，市场决定他本来可以收费1000元，政府却把他的服务收费压低到只有30元。医生就会“看见红灯绕着走”，无可避免的会多了“绕路费”。本来可以直行，主治医生所在的医院直接收病人1000元，却被规定只能收30元。剩下的970元如何收回呢？或是直接以“红包”的名义收回来，或是在药费上加价，或多开检查喽。不仅如此，因为有绕道，最后病人实际付出的费用不止1000元，还要加上“绕道费”（假设是100元）。病人实际承担的费用是1100元，比没有管制时还贵！这就是“看病贵”。
民众不会抱怨高档超市的菜价贵，因为可以去普通的菜市场或批发市场买。民众却会抱怨到大医院看病贵，因为虽然政府管制的诊断费只有30元，实际上通过绕个弯子又都加回来，最终其实缴了1100元，病人当然觉得很“贵”。
再来看一下饱受病人和政府抱怨的“以药养医”。若没有政府的价格管制，本来医院只收1000元的诊断费就可以了。但现在不让收，只让收30元。医院就通过多开药、多卖药，并且在药品上加价来回收被压制的970元。病人可能本来不用吃药，或至少没必要吃那么贵的药，但管制下却是不得不“吃”。这就是“以药养医”的本质，通过药品加价来回收被管制压低的医疗费用。说是“以药养医”，实际上准确地说是“以药补医”——把被管制的价格给补回来。饱受诟病后，开始学美国搞“医药分开”。但问题是医疗价格仍被管制，怎么回收那970元？又不让医生直接收“红包”，那就换为捆绑在“检查费”上吧。废除“以药补医”的结果，就是病人的检查费急升，无论大病小病，先全身检查一遍再说。
医院“私有化”是方向
明白了“看病贵、看病难”的病因所在，怎么改就清楚了。既然公立医院的“非公非私”是病因，逻辑上就有两条路可以走。一是把医院变成一个真正意义上的公立机构，把“私”的成分去掉。另一条路就是变成一个彻底的私立赢利机构。这两条路，哪条路能走得通？公立的这条路肯定走不通的，因为若走得通，早在当年就不需要搞改革了。改革开放之前医院都是公立的，当时全额财政拨款，医务人员吃财政饭，不存在后来的“红包”、“以药养医”、“过度检查”等现象。现在有些地方实行“收支两条线”的改革，就是尝试回到原来的“公立”性质。医院的收入全部上收，支出再由财政下拨。若回到“公立”或实行“收支两条线”，可想而知，医院发展的动力和医务人员的积极性就没有了。因为这等于回到计划经济，吃“大锅饭”，医务人员做得多与少、好与坏，与其收入不挂钩，还哪有动力可言？
也许有人会争辩，说香港的一些医院也是公立的，并没有太糟糕。香港的公立医院是把医生的收入提得很高，与市场上具有同等能力水平的私立医院的医生收入差不多。在这种情况下，公立医院不会流失优秀医生，能保证优质的医疗资源。若非如此，公立医院是难以和私立医院竞争的。现在中国由于医患关系紧张，医务人员的工作环境恶化，甚至连人身安全都得不到有效保证的情况下，已经造成多医生离开，连高考生也不太愿意报医学院。这会导致医生的供给越来越少，医疗资源更加稀缺，“看病难”、“看病贵”的情况岂不是只会越演越烈？
而且，更重要的是，学香港的道路，“看病难”仍旧得不到解决。香港与其它英联邦国家（如加拿大、澳大利亚等），都是学英国的所谓“NHS”模式，用很多财政补贴来保障全民的医疗保健。虽然医生的收入与“市价”差不多，但结果只是造成更严重的“排队”现象。中国大医院的排队是凌晨三点去抢号，而英联邦国家的“排队”不是有形的站在医院门口，而是要“预约”。那里的病人不像在中国那样想看病随时就能跑到大医院看，而是由所谓的“家庭医生”先判定病情是否“严重”，不严重的话去社区医院，严重的话才去大医院看相应的专科医生。也就是用“家庭医生”的制度去人为地分流病人，不让他们一窝蜂地涌入大医院。但这种方法治标不治本，导致的结果是如果生的是“小病”，排队预约可能要“约”好几个月，以至于“小病”“约”成了“大病”。很多中国留学生一旦生病宁愿坐飞机回国内看，都不去排队“预约”，就已经很能说明问题了。若病人不愿意排队，就只能选择去“急诊”，而“急诊”的费用就很高了，并不比中国低。
所以，所谓的“NHS”模式也根本没有解决“看病难”、“看病贵”的问题，其实比中国还更严重。同样是“排队”，中国的排队是有形的看得见，容易造成视觉冲击，而英国是“看不见”，好像不存在而已。
另一个不同的约束是这些国家人口与中国相比，要少很多。中国若学习“NHS”下的预约制，预约的时间可能要更长。在英国要排几个月，在中国可能要排上一年，如此造成病患对医疗体制的不满，只会更加严重。所以中国的医改要走回头路回到改革前，或学习英国的全民公费医疗保健体制，是走不通的。
能走得通的道路只能是让医院真正的“私立”，途径就是放开价格管制，让医院为其提供的服务自由定价。很多人担心若放开价格管制，医疗服务的价格会飞到天上去，这种担心是毫无道理的。从上面的分析可见，医院提供的医疗服务价格如果值1000元，无论怎么管制，实际上患者还是要缴1000元，管制下甚至要多缴100元的“绕道费”。若放开管制，“绕道费”就没了，病人看病的负担其实是下降的。若医院的诊断费不再受到管制，医院是否还会在药品上加价呢？不会的。因为可以直接收1000元了。竞争下，服务就值这个价，再多加就会有竞争对手出来降价抢生意，反而会降低医院的收入。我们哪见过可以自由定价的菜贩子会搞什么“以米养菜”之类的怪招？
强制性的医保要废除
除了放开价格管制外，还要废除进入壁垒，开放社会办医。这次国务院的举措可以说是找对了方向。废除进入壁垒，使得民间资本能自由地进入医疗领域，竞争变得激烈，也会促使医疗服务价格下降。市场还会涌现出提供各种不同质量、不同价位的医疗机构，来满足不同收入群体的医疗需求，从而解决“看病贵”。市场通过价格的分档“细化”来分流不同的病患群体，从而解决“看病难”。
在进入管制这方面，美国是个值得我们重视的反面教材。美国的医院基本上是私营的，但看病极贵。甚至从全球来看，可能也是最糟糕的。以医疗是决定寿命的一个重要因素而论，美国如此经济发达的国家，人均寿命却相对较低，甚至比不上很多发展中国家。美国人的医疗支出占GDP的比重极高，在发达国家中都是名列前茅。为何会如此？重要的原因就是美国的进入管制很厉害，不仅获取行医的资格极难，医学院奇高无比的学费先刷掉了一大批穷学生，极为困难的考试又再刷掉一大批人，而即使你通过了某个州的医生资格考试，却还是不能到其他州去行医，又得重新再考！医疗人才的流动受到如此莫名其妙的限制，导致美国的医生市场有极高的垄断性，必须涵盖医生薪金的医疗费用自然跟着水涨船高。
而美国的医保在奥巴马医改之前，不是强制性的，是私营的。但要进入医疗保险行业也有层层的立法管制，结果是美国没有几家医保公司，垄断性比医生市场还更高，导致医保费也很高，“羊毛出在羊身上”，所有这些费用最终都是由病人来买单的。所谓放开准入，不仅是要允许社会资本自由办医，也要允许医生自由挂牌行医。台湾在这方面就做得很好，大街小巷到处都有私人诊所。相比之下，台湾“看病贵”、“看病难”的问题就轻得多。
中国医疗改革的方向是医疗机构私营，但切忌走上美国的道路。除了放开价格和准入管制外，另外还有一个重要的配套改革就是要废除强制性的医保体制。中国近年来正在建立并强化这种类似强制性的医保体制，提出的目标是城乡全覆盖。为何要废除，因为强制性的医保必然会出现“滥用”的问题。
台湾也有搞这种强制性的医保，但一来是台湾搞的时间还短，二来是人口少，靠财政补贴现在还能维持下去，但长此以往，终将难以为继。中国人口多，搞强制性的医保，一定会出现大规模的“滥用”，蚕食保费。
熟悉保险业的人都知道，保险存在着“逆向选择”和“道德风险”的问题，而强制保险会导致保险公司无法解决两个问题。“逆向选择”是指风险高的人比风险低的人更有积极性去购买保险，“道德风险”是指买了保险的人会倾向于做高风险的事情，从低风险的人变成高风险的人。若保险不是强制的，保险公司为了保护自身利益就会对不同风险的人制定不同的保费标准来控制这两个问题。但在强制参保下，患病风险低的与高的要缴同样的保费，等于是风险高的占了风险低的便宜。为了自身的利益不被侵犯，风险低的人会采取应对策略，争取与风险高的人花掉一样的医疗费，比如没病也去看病，或想办法把医保卡里的钱刷出来，甚至会出现医院与患者联手“骗保”的现象。这样一来，医保的保费收入怎么可能经受这种“蚕食”？迟早一定会入不敷出，要源源不断地投入财政补贴才能维持下去。
也就是说，在强制性的医保体制下，医疗费用的支出有“公有”的性质，会严重“浪费”纳税人的钱。这样，即使医院本身是私营的，医疗行业依然不是彻底的市场化。虽然“看病难”、“看病贵”的问题在表面上解决了，却会拖垮国家财政，看病还是贵的，只不过病人不是直接付高价，而是作为纳税人通过交高税来间接地还是付了高价，负担没有真正减轻，依然继续上升。
